ביטוחי הבריאות בארה"ב

לפני כ- 25 שנה, רוב האוכלוסייה המבוטחת בארה"ב היתה מבוטחת בביטוח בריאות שנקרא Indemnity Plan. הביטוח אפשר ללכת לכל רופא, בית חולים או כל ספק אחר (שהוציא חשבונית עבור שירותיו) והביטוח והמבוטח היו משלמים כל אחד את חלקו. לפני שנעמיק על ביטוח רפואי בארה"ב, ניתן לקבל רקע ומידע על ביטוח רפואי בחו"ל באופן כללי.

היום, מרבית האוכלוסייה מכוסה באיזשהו סוג של Managed Care Plan. ביטוח בשיטה הזו מאפשר לחברות הביטוח האמריקאי לשלוט בצורה הדוקה על היקף השירותים הרפואיים הניתנים למבוטחיהם.

בשל ריבוי התוכניות, אין תוכנית אחת שהיא "הכי טובה", אלא מספר תוכניות שיכולות להתאים לך יותר מאשר תוכניות אחרות. התגברות טרנד הרילוקיישן, במסגרת מעבר לצורך לימודים בארה"ב או לקריירה, הגבירו את הביקוש לביטוח פרטיים בקרב ישראלים. כמעט כל תוכניות הביטוח האמריקאיות מוצאות דרך להפחית ולקצץ בהוצאות בלתי הכרחיות. גישה זו יכולה להקשות עליך לקבל את הטיפולים שאתה רוצה, אבל לא צריכה להשפיע על איכות הטיפול שאתה צריך לקבל. 

בתוכניות ה- Managed Care, לרופאים ולבתי חולים מסוימים יש הסדרי תשלום נמוכים יותר. באופן כללי, אם תבחר בתוכניות Managed Care  היתרון הוא בכך שתצטרך לשלם פחות כסף מכיסך ופחות להתעסק עם "ניירת" ובירוקרטיה אבל תהיה מוגבל לגבי ספקי השירותים שאתה יכול לפנות אליהם. 

תוכניות ה- Managed Care מתחלקות לשלושה סוגים - HMO, PPO ו- POS.

דרישות הסף בעת רכישת ביטוח רפואי בארה"ב (לאדם פרטי):

1. הצהרת בריאות
2. מספר ביטוח לאומי אמריקאי
3. שהייה רצופה בארה"ב של לפחות 6 חודשים (ברוב חברות הביטוח)

הערה: חשוב לציין שלכל מדינה בארה"ב יש ביטוחים "משלימים" משלה. מדובר בד"כ על ביטוחים לאוכלוסיה חלשה יותר, ילדים, משפחות לא מבוטחות , עצמאיים ועוד.

סוגי ביטוח בריאות בארה"ב

• HMO (Health Maintenance Organization)

זוהי שיטה די דומה להתנהלות מערכת הבריאות בישראל והיא התוכנית הותיקה ביותר בשוק הבריאות האמריקאי. התוכנית מציעה מגוון שירותים, כולל רפואה מונעת עבור תשלום חודשי קבוע וזול יחסית.

ישנם מספר סוגים של HMO

 Group Model HMO- מתייחס לרופאים שהינם שכירים של המערכת.

סוג אחר הנקרא IPA - Individual Practice Associations, מתייחס לשירותים שמתקבלים ע"י רופאים או קבוצות רופאים פרטיים (שאינם שכירים של ה- HMO) והוא הפופולרי ביותר. 

עם ההרשמה לתוכנית HMO תקבלו רשימת רופאים בהסכם שממנה תצטרכו לבחור את "הרופא הממונה" או בשמו האמריקאי The Gatekeeper . מדובר בד"כ ברופא המשרת את חברות הביטוח, מה שיוצר ניגוד אינטרסים מיידי עם הלקוח / מטופל. חברת הביטוח שואפת למזער את היקף ההוצאות על טיפולים וגם קוראת לרופא לבירור כשנראה לה שנהג "ברוחב לב" מול הלקוח. יתרה מזו, האמינו או לא, חלק מחברות הביטוח מצ'פרות רופאים שהדגימו קיצוצים משמעותיים בהוצאות טיפולים (!). בהכללה כמובן, כאן מדובר בדימוי הרופא הקלאסי שאומר למטופל שלו: Take two Tylenol and call me in the morning.

בכל מקרה, לרופא הזה פונים עם כל בעיה והוא, לאחר הערכת מצב, מפנה לרופאים מומחים להמשך טיפול. מה שאומר שלא ניתן לפנות לרופאים מומחים באופן עצמאי. 

חלק מה- HMO's אינם מחייבים בעלות ביקור אצל הרופא. חלק מבקשים השתתפות בתשלום, הנקרא Copayment, בד"כ בגובה של 5$-10$.

ה-HMO משלם רק לאותם רופאים הנמצאים ברשימות שלהם, כלומר בהסכם עימם. אם בחרתם ללכת לרופא שאינו מופיע ברשימות, כל ההוצאות יחולו עליכם בלבד, שלא כמו ב- POS, למשל.

יתרונות:

• בתכנית ה-HMO התשלום נמוך יחסית.

חסרונות:

• זמינות השירותים מוגבלת
• לא תוכלו לבחור רופאים ובתי חולים, רק מתוך רשימת ספקים שבהסדר
• סל שירותים וכיסויים מוגבל יותר מאשר בביטוחים אחרים
• הכיסוי מוגבל לטריטוריה ואין אפשרות לקבל שרות מחוץ לאזור המגורים 

בקיצור, על זול משלמים ביוקר

PPO (Preferred Provider Organization)

זוהי התוכנית הפופולארית ביותר בארה"ב. התוכנית מאפשרת למבוטח חופש בחירה מקסימלי, ומבטיחה ברוב המקרים זמינות שירותים גבוהה, מבלי להיות תלוי ב - Gatekeeper. ל-PPO יש הסדר מיוחד עם רופאים, בתי חולים וספקים אחרים שהסכימו לקבל מחברת הביטוח תשלום נמוך יותר עבור שירותיהם. כתוצאה מכך, החלק היחסי שלכם בתשלום הינו נמוך יותר, מאשר אם הייתם הולכים לרופא מחוץ לרשת. גם הרופאים יכולים להפנות את המטופלים מחוץ לרשת וגם המטופלים יכולים לפנות בעצמם לרופאים מחוץ לרשת. 

בעת ביקור אצל רופא מתוך רשת ה- PPO, יהיה עליכם לשלם את ה- Co-payment, למשל, 10$ עבור ביקור רופא ו- 5$ עבור מרשם תרופות. ההשתתפות שלכם הינה על בסיס המחירים הנמוכים יותר, להם זכאים חברי ה- PPO

אם תעדיפו לגשת לרופא שאינו נכלל ברשימת הרופאים של הרשת, תצטרכו לשלם את סף תשלום תגמולי ביטוח (deductible) ולשלם את ה-Coinsurance ע"פ התעריפים הרגילים בשוק (ולא ע"פ התעריפים להם אתם זכאים בתוך הרשת). בנוסף, יתכן ותצטרכו להוסיף תשלום על ההפרש בין מה שהספק מבקש ומה שהפוליסה מתחייבת לשלם.

יתרונות:

• מבחר רחב של רופאים (תלוי בהיקף הרשימה המוצעת ע"י חברות הביטוח)
• סל שירותים רחב יותר
• אין צורך לקבל אישור מרופא חברת הביטוח

חסרונות:

• תשלמו מחיר גבוה יותר

רכישת פוליסה עצמאית

אם אתם עצמאיים, או שמקום העבודה אינו מאפשר רכישת פוליסות ביטוח קבוצתיות, תצטרכו לרכוש פוליסת ביטוח אישית. כדאי להתייעץ עם סוכן הביטוח שלכם לגבי האפשרויות לרכישת פוליסה עצמאית, בייחוד אם אתם מתכננים לרכוש פוליסה באינטרנט מבלי להיות בקיאים בקריאת חוזים באנגלית "צפופה". כך תהיו בטוחים שלא יהיו לכם הפתעות לאחר ההצטרפות.

בין החברות הפופולריות ביותר בארה"ב המציעות כיסויים מהסוג הנ"ל תוכלו למצוא את: 

    .ורבות נוספות Cigna, Aetna, Oscar, DavidShield, United HealthCare, Allianz, Blue Cross Blue Shield

DavidShield מציעה תוכנית מסוג PPO באמצעות הרשת הרפואית של UnitedHealthcare במסגרתה למבוטחים יש גישה למאות אלפי רופאים, אלפי בתי חולים ועשרות אלפי מכונים ובתי מרקחת.

ישראלים המבוטחים בביטוח שלDavidShield  בארה"ב לא יזדקקו לביטוח נסיעות בעת חופשה מחוץ לארה"ב, שכן במסגרת הביטוח ישנו כיסוי חירומי בשאר העולם. כמו כן, בתור ישראלים תיהנו גם מכיסוי בישראל בעת ביקורי מולדת ובתקופת ההמתנה לאחר החזרה למגורים בארץ, דרך קופת חולים כללית.

בחזרה לראש העמוד