החיתום הרפואי

ישנן חברות שרוכשות רכבים ולאחר מכן משכירות בליסינג את הרכבים או בדרך אחרת.
ישנן חברות שרוכשות מבנים ומשכירות את חלקי המבנה בצורות שונות.

חברות ביטוח רוכשות סיכונים. מה הכוונה ברכישת סיכון?

חברה לביטוח בריאות לחו"ל רוכשת את הסיכון מהמבוטח כאשר תמורת פרמיה שישלם המבוטח, אם יזדקק לטיפול רפואי, תממן חברת הביטוח את הטיפול הרפואי למבוטח. הסיכון בא לידי ביטוי בחוסר הידיעה של המבוטח אם ומתי יזדקק לטיפול רפואי ואת חוסר הידיעה (הסיכון) הוא "מוכר" לחברת הביטוח. ואולם, כאשר חברת ליסינג רוכשת רכבים, הרי שכל הרכבים מאותו סוג ודגם יהיו זהים, החברה יודעת בדיוק מה היא אמורה לקבל וגם יודעת לחשב כמעט במדויק את עלות אחזקת הרכבים שרכשה.

חברה לביטוח רפואי הרוכשת סיכונים, מאחר ובבני אדם עסקינן (והרי שאין האחד דומה לשני, בטח לא מבחינה רפואית) , באופן טבעי רוכשת סיכונים שונים ומגוונים. מכאן, על מנת שחברת הביטוח תפעל באחריות כלפי כל המבוטחים יחד וכלפי כל מבוטח בנפרד, עליה לבצע הערכה של הסיכון אותו היא רוכשת באופן כזה שיקבע איזה סיכון מוכנה החברה לרכוש מהמבוטח, אם בכלל.

יצוין במאמר מוסגר, שאם חברת הביטוח תרכוש את כל סוגי הסיכונים בפרמיה אחידה, מבלי לבצע הערכת סיכון, עלול להיווצר מצב בו הפרמיה הנאספת מכלל המבוטחים לא תספיק לכיסוי הוצאותיהם הרפואיות כאשר אלו יתרחשו, ותיווצר פגיעה בכל המבוטחים על ידי חברת הביטוח שלא תוכל לעמוד בהתחייבויותיה.

חתם רפואי וחיתום

כאן נכנס לתמונה החתם הרפואי והחיתום* הרפואי הנהוג בביטוח מסוג זה. תפקידו של החתם הרפואי הוא לבצע הערכת סיכון אינדיבידואלית או קבוצתית לכל מועמד לביטוח ולקבוע את רמת הסיכון אותה תרכוש חברת הביטוח.

תהליך החיתום הרפואי מורכב משני חלקים עיקריים: קבלת מידע על מצבו הרפואי של המועמד לביטוח ושקלול המידע לכדי הסיכון הגלום בכל מצב רפואי.

קבלת המידע לרוב תיעשה באמצעות שאלון רפואי עליו יענה המועמד לביטוח. בשאלון זה יפרט המועמד, בהתאם לשאלות הנשאלות (קיימים סוגים שונים של שאלונים רפואיים, מקיפים יותר ומקיפים פחות) את מצבו הרפואי נכון ליום המענה על השאלון. לרוב השאלון יתייחס למצב הרפואי ביום המענה ולמצבים רפואיים שהיו בעבר (כגון ניתוחים שעבר המועמד, בדיקות מיוחדות וכיו"ב).

לעיתים יתבקש מועמד לביטוח להמציא גם מסמכים רפואיים לפירוט מקצועי יותר של בעיה רפואית או להבהרות נוספות. המידע שנאסף עובר לעיונו של החתם הרפואי .

שלא כמו רופא, שלרוב מטפל במצב רפואי נקודתי ממנו סובל או מאובחן מטופל, תפקידו של החתם הרפואי הוא לבצע הערכה רפואית של התפתחות המצב הרפואי או סיכונים הטמונים במצב רפואי נתון כזה או אחר, שכן, הביטוח הרפואי הינו לטווח ארוך בדרך כלל. זו למעשה הערכת הסיכון בקבלה של אדם מסויים לביטוח.

לדוגמא: מצהיר מועמד לביטוח בשאלון הרפואי שהוא מאובחן עם אסטמה אולם למעט שימוש במשאף אחת לחודש, אינו נזקק לטיפול נוסף. מבחינה רפואית גרידא, אדם זה אינו נזקק לטיפול באותה נקודת זמן. מבחינה חיתומית, על החתם הרפואי לשקלל בהחלטתו את האפשרות שהאסטמה עלולה להחמיר או להיות מושפעת מגורמים סביבתיים שונים ולקבוע את רמת הסיכון שבמחלה לטווח הארוך.

קשה עוד יותר עבודתו של החתם הרפואי בביטוחי Relocation שם עליו להתחשב גם בעובדה שאותו מועמד מחליף את סביבת המחייה הרגילה שלו, אשר עלולה להשפיע על מצב האסטמה של המועמד.
מכאן, שהחלטתו של החתם הרפואי בעניינו של המועמד בדוגמא יכולה להיות תוספת עלות לביטוח (תוספת סיכון המכומתת לפרמיית הביטוח) או להחליט שזהו סיכון שאותו חברת הביטוח אינה מעוניינת לרכוש ולקבוע תנאי קבלה מגבילים בעניין האסטמה (במילים פשוטות- האסטמה לא תיכלל בכיסוי הביטוחי רפואי אותו רוכש המבוטח).

דוגמא נוספת: מועמד המצהיר על היותו סובל מיתר לחץ דם ומאוזן באמצעות טיפול תרופתי, החלטה של חתם רפואי לקבל את המועמד בתנאים מגבילים ליתר לחץ דם עלולה להיות החלטה שגויה שהרי בעיה רפואית זו היא בעיה מערכתית (המשפיעה על כל מערכות הגוף ולא רק על מערכת הדם או הכליות) והגבלה כמוה כהגבלה להפרעות שונות שעלולות לנבוע מכך. החלטה כזו תעמיד את המבוטח במצב בו לא יידע בשום שלב מתי מחלה שתקפה אותו קשורה או לא קשורה לבעיית לחץ הדם ולחשש שמא הכיסוי הביטוחי אינו עונה על צרכיו. לפיכך, החלטה נכונה במקרה כזה היא כימות הבעיה הרפואית לכדי תוספת לפרמיית הביטוח.

חשוב לציין שהחלטתו של החתם הרפואי, ובמיוחד החתם הרפואי בביטוחי בריאות גלובלים, אינה ניתנת בחלל ריק ומסתמכת בראש ובראשונה על ידע רפואי נרחב, סטטיסטיקות ומחקרים רפואיים עדכניים העוסקים בהתפתחות של מחלות או הטיפול בהן, הכרה לעומק של תכנית הביטוח אותה מעוניין המועמד לרכוש, הכרה של שירותי הרפואה במקומות שונים בעולם וכמובן להתחשב בכל החלטה בתיק הביטוח הקיים בחברה והשפעתו של המועמד הבודד על כלל המבוטחים בחברת הביטוח.

חתמים קיימים בכל עולם הביטוח והפיננסיים. ישנם חתמים פיננסים בשוק ההון המבצעים הערכות סיכון בהשקעות, חתמים בשווקים שונים של עולם הביטוח וכדומה.

יש מי שיגידו שהחתם הרפואי הוא "שומר הסף" של חברת הביטוח. אין הדבר מדוייק. החתם הרפואי הוא "שומר הסף" של כל המבוטחים בחברת הביטוח כאשר הוא מוודא שחברת הביטוח אינה לוקחת על עצמה סיכונים מיותרים בהם לא תוכל לעמוד ועל ידי כך לגרום לפגיעה בכל המבוטחים הקיימים.
לחצו לקרוא על כלים להשוואה בין תכניות ביטוח

נותר רק לאחל לכולנו שנה אזרחית נעימה ומוצלחת,
בברכה,
רן
______________________________________________________

*מה מקור המילה חיתום? באנגלית החיתום נקרא Underwriting ובתרגום חופשי "חתימה למטה". מקור השם הינו בנוהג שהיה קיים במאה ה 17 בו כל אדם שהיה לוקח את הסיכון בפוליסה מסויימת, היה חותם את שמו בתחתית הפוליסה יחד עם אחוזי הסיכון בגינם היה מתחייב.